Schulterarthroskopie
Minimal-invasive Schulteroperation

Die subakromiale Dekompression ist in der Schulterarthroskopie ein Basiseingriff, der bei fast allen Operationen notwendig ist. Sehr oft wird die subakromiale Dekompression mit einer Lösung (Tenotomie) oder Versetzung (Tenodese) der langen Bizepssehne kombiniert, da diese Sehne im Bereich des Gelenkdurchgangs entzündet oder eingerissen ist.

Bei der Tenodese wird die Bizepssehne vom Pfannenoberrand abgelöst und am Ausgang zum Schultergelenk in einem Knochenloch mit einer selbstauflösenden Schraube wieder fixiert. Gegenüber der Tenotomie, also der Durchtrennung der Sehne, liegt der Vorteil der Tenodese lediglich im kosmetischen Aspekt.

Die subakromiale Dekompression ist eine Erweiterung des Schulterdachs, die zum Beispiel bei einem Impingement­-Syndrom notwendig ist. Dabei wird das Schulterdach von anhängenden knöchernen Spornen und Kanten befreit, um dem Oberarmkopf wieder eine freie Bewegung zu ermöglichen.

Bei der Tenodese wird die Bizepssehne vom Pfannenoberrand abgelöst und am Ausgang zum Schultergelenk in einem Knochenloch mit einer selbstauflösenden Schraube wieder fixiert. Gegenüber der Tenotomie, also der Durchtrennung der Sehne, liegt der Vorteil der Tenodese lediglich im kosmetischen Aspekt.

Nachbehandlung

Bereits am 2. Tag nach der Operation wird mit Physiotherapie begonnen. Das Schulterkissen zur Stabilisierung des Gelenks soll höchstens 8 Tage getragen werden. Ist das Kissen abgenommen, sollte sofort aktiv und selbstständig bewegt werden. Nach 14 Tagen sollte der Arm die Horizontale erreichen können, nach 4-6 Wochen ist das Gelenk im Normalfall wieder frei beweglich.

Symptomatische Risse der Rotatorenmanschette sollten genäht und die abgerissene Sehne wieder refixiert werden.

Bei einem Sehnenriss an der Schulter muss die Sehne unbedingt wieder am Knochen befestigt werden. Damit die Sehne nach der Operation nicht erneut abreißt, wird dabei auch die Ursache, oft eine Schulter­ dachenge, beseitigt. Deswegen wird im ersten Schritt meist eine subakromiale Dekompression durchgeführt.

Dann wird die Sehne genäht und befestigt: Durch die Sehnenhaube werden Fäden gezogen, die meist mit auflösbaren Schrauben im Knochen befestigt werden, um die Sehnenhaube auf die Knochenfläche drücken. Je nach Riss­größe und Sehnenqualität gibt es große Unterschiede sowohl im operativen Vorgehen als auch bei der Nachbehandlung.

Nachbehandlung

Heute weiß man: Nicht die Sehne heilt in den Knochen ein, sondern der Knochen wächst in die Sehne. Deswegen ist je nach Größe des Sehnenrisses eine längerfristige, 4-­ bis 6-­wöchige Ruhigstellung des Arms auf dem Schulterkissen notwendig. Dennoch muss das Schultergelenk sofort nach der Operation durch eigenständige Pendelübungen und sogenannte passive Beübung im Rahmen von Krankengymnastik bewegt werden.

Erst nach dieser Phase beginnt die Zeit der aktiven Bewegung. In der Regel vergehen dann 6 Wochen, bis der vollständige Bewegungsumfang der Schulter wieder hergestellt ist. Auch danach benötigen die Patienten noch einige Wochen, bis Kraft und Koordination sich wieder dem normalen Niveau nähern. Auto fahren ist in der Regel nach 4­-6 Wochen wieder möglich. Die Rückkehr an den Arbeitsplatz hängt ganz von der beruflichen Belastung ab. In der Regel vergehen nach der Operation zwischen 6 und 16 Wochen bis zur Arbeitsfähigkeit.

Bei der Schultereckgelenkarthrose und bei Knochenspornbildung am äußeren Schlüsselbeinende wird ein Teil des äußeren Schlüsselbeins und der Gelenkfläche arthroskopisch entfernt. Dabei soll verhindert werden, dass die beiden Gelenkpartner weiter gegeneinander reiben oder auf die darunter­ liegende Sehnenhaube drücken (Schulterengpass-Syndrom).

Wichtiges Ziel bei diesem Eingriff ist der Erhalt des Bandapparates des Schultereckgelenks, da sonst das Gelenk selbst instabil werden würde.

Nachbehandlung

Nach einer solchen „lateralen Klavikularesektion“ sollte der Arm für 2 Wochen auf einem Schulterkissen gelagert werden, damit die Schulter ruhiggestellt ist. In dieser Zeit wird die Schulter nur passiv im Rahmen von Krankengymnastik bewegt.

Erst ab der 3. Woche sollte die Schulter wieder aktiv und selbstständig bewegt werden. Für 6 Wochen ist die Bewegung zur gegenüberliegenden Schulter (Adduktion) oder die Bewegung des Arms hinter den Rücken (Innenrotation) verboten. Autofahren ist nach 2-­3 Wochen wieder möglich, die Arbeitsfähigkeit sollte spätestens nach 6-­8 Wochen wieder hergestellt sein.

Bei frischen Verletzungen

Eine Schultereckgelenksprengung wird als frisch bezeichnet, wenn sie innerhalb der ersten 10 Tage, maximal 14 Tage nach Eintritt der Verletzung versorgt wird. Zu diesem Zeitpunkt sind die gerissenen Bänder noch so frisch verletzt, dass sie ein hohes Heilungspotential haben. Das Prinzip der Versorgung ist einfach: Die Gelenkpartner müssen zueinander in die richtige Stellung gebracht werden, dann liegen die zerrissenen Bänder wieder mit ihren Bandstümpfen aneinander an und können verheilen.

Hierzu gibt es ein sehr effizientes, minimal-invasives Verfahren. Je nach Schweregrad der Verletzung werden ein bis zwei Carbonfaserbänder unter Monitorsicht über einen Schlüssellochzugang eingebracht. Diese stabilisieren das Gelenk vorübergehend, bis die natürlichen Bänder verheilt sind. Diese Carbonfaserbänder können verbleiben, nur in seltenen Fällen werden sie wieder entfernt.

Bei älteren Verletzungen

Liegt die Verletzung länger als 14 Tage zurück, so haben die natürlichen Bänder keine Chance mehr auf Heilung. Durch Vernarbungsprozesse sind die Bandeneden so abgestumpft, dass sie sich nicht mehr miteinander verbinden können. Es bedarf deshalb hier der sogenannten Rekonstruktion der Bänder. Dazu wird eine körpereigene Sehne aus der Kniegelenksregion entnommen und als neuer Bandkomplex zwischen Schulterblatt und Schlüsselbein durch die Knochen geführt. Unterstützt wird dieser Vorgang von den bereits erwähnten Carbonfaserbändern.

Diese aufwendige Methode wird ebenfalls über kleinste Inzisionen unter Monitorsicht durchgeführt. Das MedCenter ist eines der wenigen Schulterzentren, die diese Operationen anbieten.
 

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung einer operativ versorgten frischen Verletzung erfordert eine Ruhigstellung des Arms auf einem Schulterkissen für mindestens 4, manchmal 6 Wochen. In dieser Zeit wird die Schulter anfangs passiv, meist ab der der dritten Woche selbständig durch den Patienten bewegt. Allerdings darf der Arm in den ersten 6 Wochen nicht über die Horizontale geführt werden. Bestimmte Drehbewegungen sind ebenfalls nicht erlaubt.

Autofahren ist im Regelfall nach vier Wochen wieder möglich. Körperlich schwere Arbeiten über Kopf oder aber Überkopfsportarten können frühestens nach 3 Monaten wieder begonnen werden.

Die Nachbehandlung von alten Verletzungen entspricht in etwa der Nachbehandlung einer frischen Verletzung. Allerdings muss zwingend für 6 Wochen ein Schulterkissen getragen werden.

Stabilisierender Eingriff an der Gelenkkapsel (Bankart Repair)

Je nach Ausmaß und Richtung der Luxation oder Instabilität muss die Schultergelenkskapsel stabilisiert werden. Allen Verfahren gleich ist die Befestigung und Raffung der meist schlaffen Gelenkkapsel am Pfannenrand mit Refixa­tion der ausgerissenen Pfannenrandlippe (Bankart Defekt).

Dazu wird die Kapsel mit Nahtmaterial durchzogen und dann über kleine Dübel im knöchernen Pfannenrand befestigt. Diese Fixationsstifte sind ebenfalls auf­lösbar.

Bei einer unfallbedingten Luxation werden sehr oft die vorhandenen Schutzvorrichtungen der Schulter im Mitleidenschaft gezogen. Eine Kernspinuntersuchung ist in jedem Fall Pflicht.

Stabilisierender Knocheneingriff

Gehäufte und regelmäßige Luxationen führen zu einem Knochenverlust an der Pfanne. Diese wird dann so klein, dass sich der Oberarmkopf nicht mehr in der Pfanne halten kann. In solchen Fällen ist ein Knochenersatz bzw. ein stabilisierender Eingriff an der Gelenkpfanne notwendig.

Die derzeit beste Methode ist die sogenannte Latarjet-Operation. Dabei wird ein natürlicher Knochenfortsatz, der unmittelbar am Schulterblatt neben dem Schultergelenk liegt, samt einer Sehne abgelöst und auf dem Knochendefekt verschraubt. Durch diese Verschraubung wird die Pfanne in ihrer Fläche erheblich vergrößert und der Oberarmkopf kann nicht mehr über diesen Defekt hinaus luxieren.

Diese Operation wird über einen kleinen Schnitt vor der Schulter durchgeführt und bedarf einer Nachbehandlung über drei Monate. Bei gutem Verlauf kann der Patient eine stabile, sporttaugliche Schulter ohne merkbare Bewegungseinschränkungen erwarten.

Nachbehandlung

Im Gegensatz zu fast allen anderen Schulteroperationen, bei denen die schnelle vollständige Beweglichkeit wieder erzielt werden soll, ist bei den stabilisierenden Operationen zunächst ein festes Schultergelenk das Ziel. Erst wenn die Einheilung der Kapsel erzielt ist, beginnt die vollständige Mobilisierung des Gelenks.

Ein  frühzeitiges  Erreichen  des  vollen  Bewegungsumfangs  ist  deshalb  eher ein schlechtes, als ein gutes Zeichen. Die Bewegungsvorgaben sind höchst individuell zu treffen und ein festes Schema ist deshalb nicht unbedingt angezeigt.